Göbek kordon kanı, bebek doğduktan sonra göbek kordonundan veya plasentadan toplanmaktadır. Bu kan, kan yapıcı hücreler açısından zengindir. Bağışlanan kan çeşitli açılardan test edilmekte ve ilerde ihtiyaç duyulduğunda kullanılmak üzere saklanmaktadır.

Bu amaçla oluşturulan saklama birimlerine “kordon kanı bankası” adı verilmektedir. Doktorlar ihtiyaç olduğunda bu bankalara başvurarak uygun bir doku grubu eşleşmesi aramaktadır. Eğer bu koşullara uygun bir kordon kanı bulunursa, nakil işlemi diğerlerine benzer şekilde gerçekleştirilir.

Normalde damarlarda dolaşan kanda bulunan kök hücre miktarı azdır. Bu nedenle, toplama işlemi yapılmadan önce vericiler, kök hücre miktarını artırıcı ilaçlar (G-CSF) kullanmaktadır. Bu ilaçlar büyüme faktörü olarak adlandırılır. Periferik kök hücreler vericinin kanından özel cihazlar ile ayrıştırılır.

Ayrıştırılan kök hücreler dışında kalan kan kişiye geri verilir. Bu işlem 4-6 saat kadar sürer. Hastaya gereken kök hücrenin miktarına göre işlemin üst üste birkaç gün tekrar edilmesi gerekebilir. Otolog nakil olarak adlandırılan durumda periferik kök hücre vericisi hastanın kendisidir.

Hastanın vücuduna giren bu kan kök hücreleri kemik iliğine yerleşir. Bu tip nakilde yamanma(engraftment) kan üretimi kemik iliğine göre daha erken dönemde başlamakta, 10-20 gün gibi bir sürede gerçekleşmektedir.

Kemik iliği, kemiklerin içindeki süngerimsi kemiğin içerisinde yer almaktadır. Kemik iliğinin en fazla bulunduğu yer insan vücudunun pelvis (leğen) kemiğidir. Nakil için gereken kemik iliğini vericiden toplama işlemi genel anestezi altında ve steril bir ortamda yapılır.

Tam uyumlu kardeş ve kemik iliği bankalarından verici bulunamaması halinde başvurulan günümüzdeki en önemli seçenek yarı eşlenik (haploidentik) akrabalardan ve kord kanından yapılan nakillerdir. Yarı-eşlenik, akrabalardan yapılan nakiller son on yılda tüm dünyada kullanım sıklığı artan önemli tedavi bir tedavi seçeneğidir. Yarı eşlenik akraba vericilerin HLA genlerinin %50 ile %80’i hasta ile uyumludur.

Bir kardeşin yarı eşlenik olma ihtimali %50 iken, hastanın tüm çocukları, anne ve babası hasta ile yarı-eşleniktir. Kemik iliği bankasından verici bulunması, sonrasında vericinin HLA’sının yüksek çözünürlükte teyit edilmesi, kök hücrelerinin toplanması iki veya üç ay sürebilmektedir. Nüks etmiş kan kanserli hastaların ise bekleyecek bu kadar zamanları olmayabilir.

Bunun yanında, yarı-eşlenik akrabalardan kök hücre temini, erişimleri kolay olduğundan, fazla zaman almaz. Hastalığın alojenik nakil sonrası nüks etmesi durumunda hastaya aynı vericiden lenfosit verilerek hastalık tedavi edilebilse de, kord kanı kullanılması halinde böyle bir imkan olmamaktadır.

Yabancıdan yapılan nakillerde ise tekrar hücre toplamak zaman alabilir. Yarı-eşlenik nakillerde ise verici hala sağlıklıysa tekrar hücre toplamak çok kolaydır. Çin’deki akut lösemili hastalarda yapılan yarı-eşlenik ile yabancı tam uyumlu nakiller arasında tedavi sonuçları açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Kemik iliği (kök hücre) nakli sonrasında, kök hücrelerin tekrar kan hücresi üretmeye başlaması genellikle 10-15 günlük bir süre alır. Bu süre içerisinde hastaya dışarıdan kan hücresi takviyesi yapılır. Zira kemik iliği sağlıklı hücreleri kendi başına yeteri kadar üretmeye başlayıncaya kadar geçen süre boyunca kırmızı kan hücreleri ve trombosit transfüzyonuna ihtiyaç duyacaktır.

Hastaların grefte tepkisini değerlendirmek için kan testlerinin yapıldığı takip ziyaretlerine gelmeleri gerekmektedir. Nakil sonrası hastaların ciddi problemlerle karşılaşmamaları için uzun yıllar takip edilmeleri gerekebilir.

Otolog kemik iliği nakli uygulanan hastalıklar şu şekilde sıralanabilir:

• Akut myeloid lösemi
• Hodgkin-dışı lenfoma
• Hodgkin lenfoma
• Nöroblastom
• Ewing sarkomu
• Medulloblastom (beyin tümörlerinden)
• Yumuşak doku tümörleri
• Germ hücreli tümörler
• Wilm’s tümörü (böbrek tümörü)
• Retinoblastom (göz tümörü)
• Bazı otoimmün hastalıklar

Çocukluk çağında malign veya çoğunlukla kalıtsal olan non-malign hastalıklara allojenik nakil yapılmaktadır.

Bu hastalıkların içerisinde en sık nakil yapılanları şu şekilde sıralanabilir:

• Lösemiler
• Myelodisplastik Sendrom
• Aplastik Annemi
• Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri
• Fanconi Aplastik Anemisi
• Talasemi
• Orak Hücre Anemisi
• Ağır Kombine İmmün Yetmezlikler
• Wiskott-Aldrich Sendromu
• Hemofagositik Lenfohistiositozis
• Kostmann Hastalığı
• Kronik Granülomatöz Hastalık
• Osteopetrozis
• Mukopolisakkaridoz
• Adrenolökodistrofi
• Metakromatik Lökodistrofi(MLD)
• Globoid hücre lökodistrofi(Krabbe)
• Wolman hastalığı
• Mannosidoz
• Yapısal Aplastik Anemilerden ;Diskeratosis Konjenita, Scwachman-Diamond Sendromu, Amegakaryositik trombositopeni
• Diamond-Blackfan Anemisi

Bu hastalıklara ayrıntılı öykü ve fizik muayenenin yanında kemik iliği aspirasyonu ve/veya biyopsisi ile tanı konulmaktadır.

Kan hastalıkları ve kanserleri, çocukluk çağında yaşamı tehdit eden hastalıklar arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Çocukluk çağında görülen kan hastalıklarının tedavisinde ve çocuk kemik iliği naklinde başarı için merkezlerin altyapı ve hizmet kalitesinin tam donanımlı olmasını gerektirir.

Çocukluk çağında talasemi, aplastik anemiler, immün yetmezlikler, metabolik hastalıklar, lösemiler, lenfoma ve bazı solid tümörlerin tedavisinde kemik iliği nakli önemli bir yer tutar. Kemik iliği nakli için deneyimli bir hekim-hemşire-personel ve bu iş için özel kurgulanmış bir servisler, merkezlerimizde bulunmaktadır.

Pediatrik Kök Hücre Nakli ünitelerimizde, çocuk hastalarımıza dış ortamdan bulaşabilecek enfeksiyonları önlemek amacıyla çeşitli önlemler alınmaktadır.

Bu önlemler;

• Her hasta odasının girişinde, oda ile koridor arasında özel bir bölüm yer almakta ve gerek nakil personelinin gerekse refakatçilerin bu bölümde dışarıdan taşıyabilecekleri enfeksiyonlardan arınmaları sağlanmaktadır.
• Nakil süresince hastaların arzu ettikleri yiyecekler özel koşullarda hazırlanmaktadır.
• Enfeksiyonlardan korunmalarını sağlamak amacıyla nakil ünitesinin tamamında havada bulunan partikülleri temizleyen hepafiltre sistemleri kullanılmaktadır.

Nakil ünitesinde 0-18 yaş arasındaki hastalara otolog, allojeneik (akraba ve akraba dışı) ve haploidentik olmak üzere her türlü kemik iliği nakli yapılabilmektedir. Her hastanın kendi içinde özel olduğu ve nakil sürecinin bu esas çerçevesinde yürütülmesi gerektiğinin unutulmaması gerekmektedir.

Kemik iliği nakli ile ilişkilendiren bazı komplikasyonlar söz konusudur. Bunlar şu şekilde sıralanıp açıklanabilir:

• Graft-versus-host hastalığı (sadece allojenik nakil)
• Kök hücre (greft) hatası
• Organ hasarı
• Enfeksiyonlar
• Katarakt
• Kısırlık
• Yeni kanserler

Graft versus host hastalığı (GVHD): Graft versus host hastalığı allojenik nakillerde, nakledilen hücreler vücudunuzdaki diğer hücrelere saldırmaya başladığında ortaya çıkar. Donörden alınıp hastaya kök hücrelerle birlikte verilen sağlıklı T-lenfositlerin aracılık ettiği şiddetli immünolojik reaksiyon sonucu organ fonksiyon bozukluğu ile giden kompleks bir klinik sendrom olup allojenik kök hücre naklinden (KHN) sonra en önemli mortalite ve morbidite sebebi olarak kabul edilir. GVHD, nakilden hemen sonra veya bir yıldan fazla bir süre sonra ortaya çıkabilir.

Akut ve kronik olmak üzere İki tür GVHD vardır. Akut GVHD genellikle nakilden sonraki ilk aylarda daha erken gerçekleşir. Genellikle cildinizi, sindirim sisteminizi veya karaciğeri etkiler. Kronik GVHD ise birçok organda ağır hasarlar bırakabilir.

Kronik GVHD belirti ve semptomları şunları içerir:

• Eklem veya kas ağrısı
• Nefes darlığı
• Kalıcı öksürük
• Görme değişiklikleri
• Deri altında yara izi veya cilt sertliği dahil cilt değişiklikleri
• Cilt döküntüleri
• Cildinize veya gözlerinizin beyazlarına sarı renk (sarılık)
• Ağız yaraları
• İshal
• Mide bulantısı, kusma

Kemik iliği (kök hücre) nakli ile bağışıklık sisteminin düzene girmesi ve sağlıklı yeni kan hücreleri üretilmeye başlanması uzun sürebilir. Nakil sonrası immün düzelmesi birçok değişkene bağlıdır.

Örneğin kullanılan kök hücre kaynağı, yapılan immün baskılayıcı müdahaleler, gelişen çeşitli sorunlara, farklı zamanlarda iyileşme gösterebilen hücre alt tiplerine göre immün düzelme beş yıla kadar dahi uzayabilmektedir.

Kemik iliği nakli olan hastalar bu süre zarfında enfeksiyon riski altındadır ve önlem almalıdır. Ayrıca kan hücrelerinin sayısının azalması; anemiye, aşırı kanamaya, vücutta morarmalara ve enfeksiyon riskinde artışa neden olabilir Bazı hastalara bir süre kan transfüzyonu gerekebilir.

Hastanın, yani kök hücre nakli yapılacak olan kişinin kardeşinden, akrabalarından veya akraba dışı bir vericiden yapılan kök hücre nakli işlemine allojeneik kök hücre nakli denilmektedir. Allojenik nakiller, otolog nakillerin aksine, kanserle savaşmak için yeni bir bağışıklık sistemi tepkisi oluşturur.

Nakil işlemi sırasında bağışçının kök hücreleri ile birlikte immün sistem (bağışıklık sistemi) hücreleri de nakledilir. Allojenik nakil sırasında hastaya aktarılan bağışçının lenfositleri eğer hastada farklı gördüğü bazı hücreleri yabancı olarak algılarsa onlara karşı savaş başlatır ve bu durum alıcının organlarında ağır hasarlar oluşturan ‘graft versus host’ hastalığına neden olabilir.

Allojenik kök hücre naklinin yol açabildiği riski azaltmak için nakilden hemen sonra hastaya bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar verilerek bağışçının lenfositlerinin savaşçı kapasiteleri baskılanmaya çalışılır. Allojenik kök hücre naklinden sonra doku farklılıkları nedeni ile savaş başlamaması için hasta ile bağışçı arasında mümkün olduğunca tama yakın doku uyumu olması istenir.

Otolog transplantasyonda amaçlanan şey yüksek doz terapi sonrası hematolojik düzelmeye fırsat vermektir. Hücreler kemoterapi öncesi hastanın kendi kemik iliğinden alınır ve kanser tedavisi sonrasında yenisiyle değiştirilir. Yani bazı durumlarda kanser tedavisinde yüksek doz, yoğun kemoterapi veya radyoterapi uygulanır. Nitekim kanser tedavisi kök hücrelerimize ve bağışıklık sistemimize zarar verebilir.

Doktorlar kanser tedavisi başlamadan önce kişinin kendi kök hücrelerinin toplanıp dondurulurak saklanması sağlar. Kanser tedavisi sonrası saklanan bu kök hücreler kişiye geri verilir. Bu süreç kök hücre kurtarma olarak adlandırılmaktadır.

Otolog kök hücre nakli çoğunlukla lenfoma, çocuklarda solid tümörler ve erişkinde multiple miyelom gibi hastalıkları tedavi etmek için kullanılır. Otolog kök hücre naklinde alıcının verilen kök hücreleri reddetme olasılığı, doku reddi hastalığı (GVHD) riski çok azdır. Bu nedenle Otolog kök hücre nakli, allojenik nakillerden daha güvenlidir.

Otolog veya allojeneik olmak üzere iki tür kemik iliği nakli (kök hücre nakli) mevcuttur.

Toplama işlemi sonrası 24 saat süre ile gözlem altında tutulduktan sonra verici taburcu edilebilir. Toplanan ilik içine karışmış olabilecek yağ ve küçük kemik parçalarının ayrılması için özel filtrelerden geçirilir. Hemen kullanılmayacaksa özel sıvıların içine konularak dondurulur.

Kullanılacağı zaman çözdürülür ve kan nakline benzer şekilde hastaya verilir. Hastanın vücuduna giren bu kan kök hücreleri, kemik iliğine yerleşmekte ve genellikle 2-4 hafta içerisinde kan hücrelerinin üretimine başlamaktadır.

Kemik iliği nakli, hastanın iliği düzgün çalışacak kadar sağlıklı olmadığında yapılır. Bunun nedeni kronik enfeksiyonlar, çeşitli hastalıklar veya kanser tedavileri olabilir. Kemik iliği nakilleri, aşağıdakileri hastalıklara sahip kişilere fayda sağlayabilir:

• Akut lösemi
• Adrenolökodistrofi
• Aplastik anemi
• Kemik iliği yetmezliği sendromları
• Kronik lösemi
• Hemoglobinopatiler
• Hodgkin lenfoma
• Bağışıklık yetersizlikleri
• Doğuştan metabolizma hataları
• Multipl myeloma
• Miyelodisplastik sendromlar
• Nöroblastom
• Non-Hodgkin lenfoma
• Plazma hücre bozuklukları
• POEMS sendromu
• Birincil amiloidoz
• Tedaviye refrakter veya relaps solid organ tümörleri

Kemik iliği nakli, kan hücreleri üreten kemik iliği ile ilgili bozukluklarda donörden alınan hematopoietik kök hücrelerin hastaya damar yoluyla aktarıldığı nakil işlemidir. Çoğunlukla santral venöz kateter kullanılarak yapılır. Nakil sonrası olgunlaşmamış hücreler kemik iliğinde yaşamaya başlar ve çeşitli olgun kan hücrelerine dönüşür.

Nakil sonrası kan hücreleri şunlara dönüşür:

• Oksijen taşıyan kırmızı kan hücreleri
• Kan pıhtılaşmasına yardımcı olan trombositler
• Enfeksiyonla savaşmaya yardımcı olan beyaz kan hücreleri

Kemik iliği nakli ile birlikte hasarlı kök hücreleri, sağlıklı hücrelerle değiştirilir. Bu durum da vücudun enfeksiyonlardan, kanama bozukluklarından veya anemiden kaçınmak için yeterince beyaz kan hücresi, trombosit veya kırmızı kan hücresi yapmasına yardımcı olur.

Farklı kan kök hücre nakli türleri vardır. Nakil türü, kan-kök hücre kaynağına göre değişir.

• Kemik iliği nakillerinde (BMT), kemik iliğinden toplanan kan kök hücreleri kullanılır.
• Periferik kan kök hücre nakillerinde (PBSCT), kan dolaşımından toplanan kan kök hücrelerini kullanılır.
• Kordon kanı nakillerinde (CBT), yeni doğmuş bir bebeğin plasenta ve göbek kordonundan toplanan kan kök hücreler kullanılır.

Genel sağlığınızı ve durumunuzun durumunu değerlendirmek ve nakil için fiziksel olarak hazır olduğunuzdan emin olmak için bir dizi test ve prosedürden geçilir. Değerlendirme birkaç gün veya daha uzun sürebilir.

Bunlara ek olarak, bir cerrah veya radyolog, göğsünüzdeki veya boynunuzdaki büyük bir damara uzun ince bir tüp (intravenöz kateter) yerleştirir. Genellikle merkezi hat olarak adlandırılan kateter, çoğu durumda tedaviniz süresince yerinde kalır. Nakil ekibiniz, nakledilen kök hücreleri, ilaçları ve kan ürünlerini vücudunuza aşılamak için merkez hattı kullanacaktır.

Kemik iliği nakli, yeterli sayıda sağlıklı kan hücresi üretmeyen kemik iliğini değiştirmek için hastanın kendi sağlıklı hücrelerinden veya donörün kanından, kemik iliğinden veya göbek kordonundan alınan kök hücrelerin hastaya nakledilmesi işlemidir. Kemik iliği nakli, sağlıklı kan üretme yeteneğini baskılayan hastalıkların tedavisi için uygulanır. Sıklıkla lösemi, lenfoma, multipl miyelom, aplastik anemi ve bağışıklık bozukluklar gibi kan hastalıklarının tedavisinde uygulanmaktadır.

Kemik iliğinin işlevsel bir şekilde çalışmayı bıraktığı ve yeterli sayıda sağlıklı kan hücresi üretemediği durumlarda kişi kemik iliği nakline ihtiyaç duyar. Kemik iliğinin sağlıklı çalışmadığı kişilerde lenfoma, multipl miyelom, akut ve kronik lösemi gibi hastalıkların riski artar. Kemik iliği nakli tedavisi de tam bu noktada devreye girmelidir.

Kemik iliği nakliyle kişiye sağlıklı kan hücrelerinin üretimini sağlayacak kemik iliği nakledilir. Kemik iliği nakledildiğinde kan hücreleri tekrar üretimine başlar ve ilgili hastalıkların tedavisi yapılır.

Kemik iliği aspirasyonu ve kemik iliği biyopsi işleminin kendisi yaklaşık 3-5 dakika sürmektedir. Ancak sedasyon ve işlem hazırlıkları ilave edildiğinde yaklaşık 30 dakika sürebilmektedir.

Kemik iliği biyopsisi genel anestezi ya da sedasyon altında yapılacaksa hastanın en az 8 saat aç olması gerekmektedir. Lokal anestezi ile yapılan işlemlerde açlığa gerek yoktur.

Kemik iliği biyopsisi genellikle sedasyon ya da lokal anestezi ile gerçekleştirilir. Ancak işlem sırasında yüz üstü ya da yan yatamayacak hastalarda nadiren genel anestezi kullanılabilir.

Bununla birlikte aşırı kilolu obez hastalar ile ek hastalıkları olan sedasyon sırasında solunum sorunu yaşayabilecek hastalarda da ameliyathane koşullarında genel anestezi tercih edilebilmektedir.

Hastaların yanıtını merak ettiği sorulardan birisi de kemik iliği biyopsisi sonrası dikkat edilecek konulardır.

Kemik iliği biyopsi sonrasında genel olarak şu konulara dikkat edilmelidir;

• Kemik iliği biyopsisi sonrası işlem sedasyon altında gerçekleştirilmişse hasta 24 saat içinde dikkat gerektirecek aktivitelerden uzak durmalıdır. Otomobil veya bisiklet kullanmak ya da tehlikeli işlerde çalışan kişilerin bu aktivitelerden uzak durması gerekir.
• Kemik iliği biyopsisi yapılan yere özel bir bandaj yapıştırılır. Bu bandaj işlemden 24 saat sonra çıkartılabilir. Özel bir pansumana gerek yoktur.
• Hastaların kemik iliği biyopsisinden sonra 24 saat boyunca banyo yapmaması önerilir.
• Kemik iliği biyopsisi yapılan bölgede artan ağrı, şişme kızarıklık ya da ateş durumunda zaman kaybetmeden işlemi gerçekleştiren doktora danışılmalıdır.

Lenfomada kemik iliği biyopsisi hastalığın evrelemesinde yapılabilmektedir.

Kemik iliği biyopsisinin herhangi bir yan etkisi bulunmamaktadır. Ancak işlem sırasında ya da işlem sonrasında yaşanabilecek nadir görülen komplikasyonlar bulunmaktadır. Herhangi bir yan etkisi yoktur.

Kemik iliği biyopsisi genellikle sedasyon altında yapılmaktadır. Bu nedenle hasta kemik iliği biyopsisi sırasında ağrı ve acı hissetmemektedir. Kemik iliği biyopsisi lokal anestezi altında gerçekleştiriliyorsa hasta hafif de olsa acı veya iğnenin hareketlerine göre itme ya da çekme duygusu hissedebilir.

Kemik iliği biyopsi işleminden sonra hastada çok hafif kemik ağrısı yaşanabilir. Ancak yaşanan ağrılar basit ağrı kesicilerle kontrol altına alınabilmektedir. Yaşanan ağrılar genellikle birkaç gün içinde kendiliğinden geçmektedir.