Tedavi edilmeyen ön çapraz bağ yırtıkları dizde geri dönüşü mümkün olmayan hasarlara neden olabilir. Menisküs ve diz eklem kıkırdağının anormal yük altında kalması kireçlenmelere zemin hazırlamaktadır. Ayrıca dizdeki diğer bağlar da zamanla zedelenmektedir.

Ön çapraz bağ yırtıklarının tedavisinde bitkisel yöntemlerin yeri bulunmamaktadır. Tüketilecek besinlerin ön çapraz bağlarda yaralanmanın önüne geçmesi veya yaralanma gerçekleştiği zaman tedavi etme özelliği bulunmamaktadır.

Ön çapraz bağ ameliyatları yırtığın büyüklüğü ile beraberinde menisküs veya dizde farklı bir problem oluşup oluşmamasına göre farklılık göstermektedir. Tek demet ön çapraz bağ ameliyatı yaklaşık olarak 40 dakika ile 1 saat arasında sürmektedir.

Ön çapraz bağ yaralanmasıyla birlikte menisküs yırtığı veya dizde farklı sorunlar yaşanmamışsa ameliyat acil değildir. Ameliyattan önce rehabilitasyon dönemi iyi geçirilmelidir. Ameliyatın zamanlaması diz cerrahisinde uzman ortopedi ve travmatoloji doktoru tarafından belirlenmelidir. Geciktirilen ön çapraz bağ ameliyatları menisküs ve kıkırdak zedelenmelerine zemin hazırlayabilir.

Deneyimle ortopedi ve travmatoloji doktorlarının gerçekleştirdiği ön çapraz bağ Artroskopi ameliyatlarında başarı oranı oldukça yüksektir. Ön çapraz bağ ameliyatlarında yaşanan başarısızların en önemli sebebi cerrahi sırasında yapılan teknik hatalardır. Uygun olmayan rehabilitasyon dönemi de başarısız sonuçlara neden olabilmektedir.

Ön çapraş bağ ameliyatlarının riskleri;

• Enfeksiyon,
• Kalıcı ağrı,
• Diz sertliği
• Yaralanmadan önceki aktivite seviyene dönme zorluğu olarak sıralanabilir.

Ön çapraz bağ ameliyatlarından sonra en önemli ama çok sık ihmal edilen konularan birisi rehabilitasyon dönemidir. Ameliyat sonrası iyi bir rehabilitasyon dönemi hem ameliyat başarısını artırmakta hem de spora daha çabuk bir dönüş sağlamaktadır. Deneyim bir ortopedi ve travmatoloji doktoru veya spor fizyoterapisti rehberliğinde gerçekleştirilecek fizik tedavi süreci; diz hareketini, kuvveti, gücü ve dayanıklılığı sağlamaktadır.

Ayrıca, belirli spor veya fonksiyonel ihtiyaçların için kişiselleştirilmiş denge veya çeviklik gibi eğitimler de olumlu sonuçlar vermektedir.

Ön çapraz bağ yırtıklarında rekonstrüksiyon ameliyatı, genç, aktif insanlar için standart tedavidir. Ancak çocuklarda ameliyat kararı almadan önce detaylı bir değerlendirme önemlidir. Önceki yıllarda çocuklarda yaşanan ön çapraz bağ yaralanmalarında ameliyat son çare olarak değerlendirilmekteydi. Ön çapraz bağ yaralanmalarında gerçekleştirilen ameliyatlarda, çocukların büyüme kıkırdaklarının zarar görme ihtimali bacakta kısalık veya açısal bozukluklar gelişme riski yaratabilmekteydi.

Ancak çocuklarda tedavi edilmeyen ön çapraz bağ yaralanmalarının ciddi kıkırdak hasarları ve menisküs yaralanmalarına yol açtığının görülmesi üzerine cerrahi tedavi ön plana çıkmaktadır. Çocuklarda gerçekleştirilen ön çapraz bağ yırtıklarının cerrahi tedavisinde deneyimli ortopedi ve travmatoloji doktorunun büyüme kıkırdaklarına zarar vermeden ameliyatı gerçekleştirmesi önemlidir.

Deneyimsiz ellerde gerçekleştirilen ön çapraz bağ ameliyatı çocuklarda büyüme plakasının kapanmasına ve ileride hizalama deformitelerinin yaşanmasına yol açabilmektedir.

Daha çok aktif spor yapan kişilerde görülen ön çapraz bağ yırtıkları her yaşta yaşanabilmektedir. Ön çapraz bağ yaralanmalarında Ortopedi ve Travmatoloji uzmanına başvurulmalıdır. Ön çapraz bağ yırtıklarının tedavisinde cerrahi yöntemler kullanılabilmektedir. Aktif hayata ve spora devam edecek kişilerin özellikle spor yaralanmaları ve diz cerrahisi konusunda uzmanlaşmış Ortopedi ve Travmatoloji uzmanlarını tercih etmesi gerekmektedir.

Ön çapraz bağ yaralanmaları sadece temas yaşanan sporlarda yaşanmamaktadır.

• Futbol
• Basketbol
• Tenis
• Voleybol
• Kayak
• Jimnastik
• Dans

Ön çapraz bağ yaralanması yaşayan sporcular daha önceki seviyelerine dönebilmek için cerrahi operasyonlarla karşı karşıya kalabilmektedir. Ön çapraz bağ yaralanmaları birçok başarılı sporcunun kariyerini sonlandırabilmektedir.

Ön çapraz bağ kopması yaşayan kişilerin sağlığına kavuşması 6 ila 9 ay sürer. Ameliyat ve fizik tedavi sonrası kişinin tekrar sağlıklı bir şekilde yürüyebilmesi ve özellikle rekabetçi sporcuların yeniden sahalara geri dönmeleri için izin verilmeden önce tamamen iyileşmeleri kimi vakalarda daha da uzun sürebilir.

Ön çapraz bağ kopması artroskopik(kapalı) cerrahi yöntemi ile yapılır. Artroskopik cerrahide; yaklaşık 1 santimetre boyutunda bir kesiden küçük bir kamera diz bölgesine yerleştirilir. Bir veya daha fazla küçük kesi kullanarak, cerrah yırtılan ön çapraz bağı farklı tendon veya bağ kullanarak yeniden oluşturur.

Artroskopik ameliyatın temel amacı; oluşabilecek diz dönmelerinin önüne geçmek, dizde yaşanan boşluk ve güvensizlik hissini ortadan kaldırmak, hastanın aktif spor hayatında güvenli kullanabileceği bir diz elde etmektir.

Tedavide takip edilecek yol ön çapraz bağlarda yaşanan yaralanmanın seviyesine de bağlıdır. Spora devam edecek aktif kişilerde ve özellikle genç yaştaki hastalarda ön çapraz bağ yırtığının tedavi seçeneğinin cerrahi olduğu unutulmamalıdır. Ön çapraz bağ yaralanması hastanın günlük hayatında önemli şikayetlere yol açmıyorsa ve kişi spordan uzak durmaya karar vermişse cerrahinin dışında tedavilere başvurulabilir.

Ön çapraz bağ yaralanması ameliyatsız tedavi​

Dinlenme: Ön çapraz bağ yaralanmalarında dizi dinlendirmek ağrı ve şişliğe iyi gelmektedir.

Buz tedavisi: Günde birkaç kez, 20-25 dakikayı geçmeyecek şekilde uygulanan buz terapisi olumlu sonuçlar verebilmektedir.

Bandaj: Şişlik ve ağrılar için diz uygun bir bandaj ile sarılabilir.

Yükseklik: Dinlenme esnasında şişliği azaltmak için bacak yastık koyularak kalp seviyesinin üzerine kaldırılabilir.

Fizik Tedavi: Dizdeki şişlik ve ağrıların azalmasıyla fizik tedavi başlanabilir. Özel egzersizlerle dize fonksiyon kazandırılırken dizi destekleyen kaslar güçlendirilir. Ön çapraz bağ yaralanması yaşamasına rağmen aktif spor yapmayan kişiler ile ameliyatı önlemek veya geciktirmek isteyen hastalar fizik tedaviyle;

• Ağrı ve şişlik azaltılabilir.
• Eklem hareket açıklığını normalleştirilir.
• Diz ve dizi destekleyen kaslar güçlendirilir
• Çeviklik ve denge geliştirilir
• Yeniden yaralanma ihtimali en aza indirilebilir.

Ön çapraz bağ yaralanması cerrahi tedavisi​

Aktif yaşam süren, spor yapan ve genç hastalarda ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisi cerrahidir. Ortopedi ve Travmatoloji uzmanı cerrahi seçeneği gündeme getirmeden önce;

• Yaşınızı
• Aktif spor yapan hastaların spora devam edip etmeyeceği
• Birden fazla bağ yaralanması ve ön çapraz bağ ile birlikte menisküs yaralanması varlığı
• Muayene sırasında dizdeki gevşeklik
• Ön çapraz bağ yaralanmasının günlük yaşam üzerindeki etkisi araştırılmalıdır.

Ön çapraz bağ artroskopik cerrahisi​

Ön çapraz bağ kopması ağırlıklı olarak artroskopik(kapalı) cerrahi yöntemi ile yapılır. Artroskopik cerrahide; yaklaşık 1 santimetre boyutunda bir kesiden küçük bir kamera diz bölgesine yerleştirilir. Bir veya daha fazla küçük kesi kullanarak, cerrah yırtılan ön çapraz bağı farklı tendon veya bağ kullanarak yeniden oluşturur.

Artroskopik ameliyatın temel amacı; oluşabilecek diz dönmelerinin önüne geçmek, dizde yaşanan boşluk ve güvensizlik hissini ortadan kaldırmak, hastanın aktif spor hayatında güvenli kullanabileceği bir diz elde etmektir.

Yırtılan ön çapraz bağların tekrar dikilmesi çok nadir yapılabilmektedir. Saçaklanarak yırtılan ön çapraz bağ hastanın vücudundan veya kadavradan başka bir tendon veya bağ kullanarak yeniden yapılandırılır. Ameliyatla kullanılan bu yapılara greft denmektedir.

Greftler çeşitli kaynaklardan elde edilebilir.

• Uyluk kemiğinin arkasındaki hamstring tendonları yaygın bir greft kaynağıdır günümüzde en sık uygulanan tekniktir
• Diz kapağı tendonu kullanılarak yapılan tamirler ( Patellar tendon) ameliyat sırasında ve sonrasında yarattığı sorunlar nedeni ile yaygın uygulama alanını kaybetmiştir.
• Bazen dizkapağından uyluğa bağlayan kuadriceps tendonu kullanılır.
• Kadavra grefti (allogreft) de ön çapraz bağ yırtıklarının ameliyatlarında kullanılabilir bu tekrarlayan veya çoklu bağ yaralanmalarında tercih edilmesi gereken yöntemdir.

Tüm greft kaynaklarının avantaj ve dezavantajları vardır. Artroskopi ameliyatında hangi greftin kullanılacağına konusunda uzman ortopedi ve travmatoloji doktoru rahatlıkla karar verebilir.

Ön çapraz bağ yırtıklarında kişinin kendi dokularının kullanılması kadavradan alınan greftlere göre daha olumlu sonuçlar vermektedir. Hastanın kendi dokularının kullanılmasında uyum sorunları ve hastalık taşınması riskleri yoktur, ancak bu dokular sayı ve boyut olarak sınırlıdır. Buna karşın kadavradan kullanılan greftlerde boyut ve sayı sınırlaması yoktur. Özellikle birden fazla bağın yaralandığı durumlarda kadavradan alının bağ ve tendonlar tercih edilmektedir. Çok düşük de olsa hastalık taşınması riski, nadir de olsa vücuda uyum sorunları ve pahalı olmaları kadavradan kullanılan greftlerin dezavantajlarıdır.

Spor yaralanmaları ve diz cerrahi konusunda uzman bir ortopedi ve travmatoloji uzmanı fiziki muayene ile ön çapraz bağ yırtıklarına teşhis koyabilmektedir. Bununla birlikte benzer belirtilerle ortaya çıkan diz rahatsızlıklarını eleyebilmek için görüntüleme yöntemlerinden faydalanılabilir.

Ön çapraz bağ yırtıkları ile birlikte menisküs yırtıklarını, kıkırdak yaralanmaları ve dizin diğer bağlarında da yaralanma görülme ihtimali bulunmaktadır. Özellikle ağrı ve diz hareketlerinde kilitlenme varsa görüntüleme yöntemlerine başvurmak gerekir.

Röntgen: Bağ dokuları ve menisküs röntgen ile görüntülenmemektedir. Ancak kemikte kırık, çatlak veya farklı diz rahatsızlıklarının elenmesi bakımından röntgen çekilmesi önemlidir.

Manyetik Rezonans (MR): Hem sert hem de yumuşak dokunun görüntüleri MR ile elde edilmektedir.

Artroskopi: Dizin içini incelemek için artroskop olarak bilinen bir alet kullanabilir. Hafif ve küçük bir kamera da içeren artroskop dize küçük bir kesi ile yerleştirilir ve dizin içi büyütülmüş olarak ekrana yansıtır. Ancak tanı amaçlı kullanımı görüntüleme yöntemlerindeki gelişim nedeni ile ortadan kalkmıştır.

Ön çapraz bağ yaralanmalarında doktor muayenesi önemli yer tutmaktadır. Spor yaralanmaları ve diz cerrahisi konusunda uzman ortopedi ve travmatoloji doktoru yaralı dizin tüm yapılarını kontrol ederek yaralanmamış dizle karşılaştıracaktır.

Dizde çok ağrı yaşandığı durumlarda ilk muayene yeterli muayene yapılamayabilir. Aancak gelişen görüntüleme yöntemleri ve giderek yaygınlaşan 3 Tesla manyetik resonans görüntüleme yöntemleri yardımı ile yaralanma sonrası oluşan değişiklikler hemen tespit edilebilmekte, özellikle eşlik eden menisküs ve kıkırdak lezyonlarına kolayca tanı konabilmektedir..

Doktor muayene sırasında hareket kabiliyetini ve eklemin genel fonksiyonunu değerlendirmek için; Lachman testi, ön çekmece testi, pivot-shift testi gibi dizi çeşitli pozisyonlara getirerek kontrol etmektedir.

Çapraz bağ ve ön çapraz bağ yaralanmaları genellikle spor yaralanmaları olarak bilinmektedir. Ani dönüş, durma veya yön değiştirmeler sonucu diz üzerinde oluşan stres çapraz bağ ve ön çapraz bağ yaralanmalarına neden olabilmektedir.

• Aniden yavaşlama ve yön değiştirme
• Sıçramalardan sonra dengesiz düşme
• Aniden durmak
• Dizin aniden dönmesi
• Dize doğrudan darbe alınması
• Futbol veya kayak gibi yapılan sporlarda uygun olmayan ayakkabı benzeri ekipmanların kullanılması
• Daha çok futbol müsabakalarından aşina olunan ön çapraz bağ yaralanmaları, suni çim gibi uygun olmayan zeminlerde yapılan aktivitelerden de kaynaklanabilmektedir. Profesyonel futbolcuların zeminde kaymamak için kullandığı kramponların çim zemine saplanması sonrasında ani dönme hareketlerinde diz üzerinde oluşan baskı ön çapraz bağ yırtıkları yaşanabilmektedir.

Ön çapraz bağlar hasar gördüğünde doku kısmen veya tamamen yırtılabilmektedir. Hafif bir yaralanmada ön çapraz bağlar gerilmesine rağmen sağlam kalabilmektedir.

Yapılan araştırmalarda kadın sporcuların erkek sporculara göre daha fazla ön çapraz bağ yaralanması yaşadığı göstermektedir. Kadınlarda erkeklere göre daha fazla ön çapraz bağ yaralanmasının kesin nedeni bilinmemekle birlikte;

• Fiziksel kondisyon
• Kas kuvveti
• Nöromüsküler kontrol farklılıkları
• Pelvis ve alt ekstremite(bacak) hizasında farklılıklar
• Ön çapraz bağın yerleştiği bölgenin anatomik yapısındaki farklılık
• Bağlarda gevşeklik artışı
• Östrojenin yarattığı etkiler olabilmektedir.

Ön çapraz bağ kopması yaşayan kişiler hareket sırasında dizin içinde ses gelmesi ile birlikte hareketsiz kalabilir. Bu durum çapraz bağ kopmasının en yaygın belirtisidir.

Ön çapraz bağ kopması belirtileri şöyledir:

• Aktivite sırasında diz içinden ses gelmesi ve uyuşma hissi
• Şiddetli ağrı ve aktiviteye devam edememe
• Dizde hızla yaşanan şişme
• Hareket alanı kaybı
• Kararsızlık hissi veya ağırlık taşıma ile "yol verme"
• Yürürken rahatsızlık

Ön çapraz bağ yaralanmalarında menisküs yırtıkları da yaşanabilmektedir. Ağrı ile birlikte dizde kilitlenme de yaşanıyorsa menisküs yırtığından da şüphe edilmelidir.

Yaralanma sırasında dizde oluşan dönme, makaslama ve baskı kuvvetleri kıkırdak yüzey yaralanmalarına yol açabilmektedir.

Dizde yaşanan ağrı ve şişlik ön çapraz bağ yaralanmasının şiddetine göre birkaç gün için de geçebilmektedir. Diz hareketlerinde normalleşe ve yürürken ağrı hissi ortadan kalkabilir ancak spora tekrar başlamak istenildiğinde; koşamama, durma ve dönme hareketlerinde zorlanmalar yaşanmaktadır. Güvensizlik hissi ile birlikte dizde boşalma hissi yaşanmaktadır.

Ön çapraz bağ kopması, dizdeki kuvvetli doku bantlarından olan çapraz bağların darbe gibi travma, ani dönme hareketleri gibi aşırı gerilme sonucu yırtılmasıdır. Ön çapraz bağ kopmaları genellikle rekabetçi sporlarda meydana gelen temas veya hareketlerin neticesinde ortaya çıkar. Bu sporların başında futbol gelir. Çapraz bağ kopması yaşayan futbolcuların ameliyat sonrası sahalara geri dönmesi neredeyse 9 ayı bulabilir. Bu süre iyileşme hızına bağlı olarak değişebilir.

Diz eklemi; uyluk (femur), bacak (tibia) ve önde diz kapağı (patella) kemiklerinden oluşmaktadır. Diz eklemindeki kemikleri birbirine bağlayan farklı bağlar bulunmaktadır. Dizde kemikleri bir arada ve sabit tutmak için güçlü halatlar gibi 4 tane birincil bağ bulunmaktadır. Bunların yanında diz eklemi içinde ön ve arka bağlar “X” oluşturarak birbirlerinin içine geçerler. Diz içindeki bu çapraz bağlar dizin ileri geri hareketlerini kontrol eder.

Dizin ortasında çapraz olarak uzanan ön çapraz bağlar bacak kemiğinin femurun önünde kaymasını önleyerek dizde dönme stabilitesi sağlar.

Cüzzam tedavisi 80’li yılların başında beri ilaç tedavisiyle kesin olarak yapılmaktadır. Türkiye’ de ise cüzzamın kontrol altına alınması konusundaki en kapsamlı ve en büyük girişim ise, 1976’da Prof. Dr. Türkan Saylan ve arkadaşları tarafından İstanbul’da kurulan “Cüzzamla Savaş Derneği” olarak kabul görmektedir. Türkiye'de cüzzam hastalığı bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar kapsamında yer almaktadır ve "Lepra Eradikasyon Programı" uygulanmaktadır.

Cüzzam, bakteri kökenli ve bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığıdır. Cüzzam olan ve tedavi görmemiş kişilerle uzun süreli, yakın fiziksel temasta bulunmamak cüzzamın önlenmesi açısından önemlidir. Cüzzam kısa süreli temasla, el sıkışmakla ve sarılmakla, birlikte yemek yemekle ya da cinsel temas ile bulaşmamaktadır.

Cüzzam (lepra) mikrobu ilk olarak 1876’da Norveçli bir bilim insanı olan Dr. Gerhard Armauer Hansen tarafından keşfedilmiştir. Hastalık “Hansen hastalığı” olarak da adlandırılmaktadır. Cüzzam hastalığı (lepra), bakteri kökenli bir enfeksiyondur. Cüzam hastalığına Mycobacterium leprae bakterisi neden olmaktadır. Bakteri kökenli bir hastalık olduğu için tedavisi antibiyotik ilaçlarla yapılmaktadır.

Cüzzam hastalığı nadir olarak bulaşan ve salgın oluşturmayan bir hastalıktır. Ortalama kuluçka süresi 2-4 yıldır. Cüzzamda bulaşma kaynağı sadece insandır. Tedavi edilmemiş hasta ile uzun süreli çok yakın ve sık temas sonucu ağız ve burun yoluyla damlacık enfeksiyonu şeklinde bulaşmaktadır. Cüzzamın oluşmasında kişilerin mikroba karşı bağışıklığının zayıf olması ve aktif cüzzamlı kişilerle uzun süreli yakın temas esas iki faktördür.

Cüzzam hastalığında erken tanı ve tedaviyle geri dönüşü olmayan hasar ve ciddi komplikasyonlar ciddi bir şekilde önlenebilmektedir. Tedavideki gecikmeler, cüzzama neden olan bakterilerin başkalarına bulaşması için daha fazla fırsat sağlayabilir.

İlaç tedavisine başlandığında bakterinin bulaşması da durmaktadır. -Antibiyotiklerle tedavi enfeksiyonu iyileştirebilir, ancak oluşmuş herhangi bir sinir hasarını veya fiziksel bozukluğu geri döndüremez. Bu sebeple cüzzam hastalığın mümkün olduğu kadar erken teşhis edilmesi ve tedavinin erken başlaması çok önemlidir.

Cüzzamı tedavi etmek için iki veya üç antibiyotik kombinasyonu beraber kullanılabilmektedir. Bir kişinin 1-2 yıl boyunca bu tedaviye ihtiyacı vardır.

Primer İlaçlar:

• Dapson
• Rifampisin
• Klofazimin
• Etionamid ya da Protionamid
• Sekonder İlaçlar:
• Tiasetazon
• Tiambutazon
• Uzun etkili sulfonamidler
• Aminoglikozidler

Cüzzam hastalığına yakalanıldığında kalıcı hasar ve komplikasyonları önlemek için mümkün olan en kısa sürede tıbbi yardım alınmalıdır. Cüzzam hastalığının sık görüldüğü ülkelerde hastalık genellikle gözden kaçmaz. Hastaların büyük bir kısmına basit muayenelerle cüzzam hastalığı ( lepra) tanısı konulabilir.

Başlıca bulguları tipik deri lezyonları, periferik sinirlerde duyu kaybı ve kalınlaşmadır. Cüzzam hastalığının teşhisinde laboratuvar tanı yöntemleri olan basil araması, deri biyopsisi ve patolojik inceleme gibi serolojik tanı yöntemlerinden de faydalanılmaktadır.

Cüzzam hastalığının belirtileri son derece sinsi gelişir ve yavaştır. Cüzzam hastalığı olan kişilerin % 90'ında ilk göze çarpan belirti uyuşukluktur. Tipik belirtileri, el ve ayaklarda uyuşma, ağrılı ve/veya hassaslaşmış sinirler, deride yanma hissi, yüzde ve kulak memelerinde ağrısız şişlik veya yumrular, kaş ve kirpiklerin dökülmesidir. Ortalama kuluçka süresi 2-4 yıldır.

Bu süreyi izleyerek “İndetermine lepra” adı verilen başlangıç lezyonu ortaya çıkar. Yüz, kol ve bacakların dış yüzü ve kalçalar, gibi soğuk deri alanlarına oturan bir veya birkaç adet, birkaç santimetre çapında sınırları çok keskin olmayan, deri renginde açılma veya hafifçe kızarık bir alan vardır. Bunların tanı koydurucu bir belirtisi yoktur. Bu lezyonların çoğu kendiliklerinden iyileşir, az bir kısmı ise ileri klinik tiplere gider.

Cüzzam hastalığı insanlardan temasla bulaşır, sinsidir ve yavaş gelişir. Risk altındaki kişiler genellikle cüzzam hastaları ile yakın ve sık temas halindedir veya hastalığın daha yaygın olduğu ülkelerde yaşamaktadır. Kuluçka süresinin dokuz aydan 20 yıla kadar değiştiği düşünülmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bir kişinin hastalığa yakalanması için cüzzam hastalığı tedavi edilmeyen bir kişiyle birkaç ay yakın, sık temasla burundan ve ağızdan damlacıklar yoluyla bulaştığını bildirmiştir.

Cüzzam hastalığına neden olan bakteriler;

• Gündelik temas,
• El sıkışmak veya sarılmak,
• Yakınlarda oturmak,
• Birlikte yemek yemek,
• Cinsel ilişki ile bulaşmamaktadır.